Two-staged Hybrid Procedure for Multivessel Coronary Artery Disease陈红卫,袁义强,潘砚鹏,陈文宽,詹海波,于力,王瑞敏,陈刚,吕涵郑州市第七人民医院 心外科一病区(郑州 450016)【摘要】 目的 总结分析经左胸微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)联合应用治疗冠状动脉多支血管病变的初步临床经验。方法 回顾性分析郑州市第七人民医院 2013 年 1 月至 2014 年11 月共 16 例多支冠状动脉病变冠心病患者的临床资料,其中男 10 例、女 6 例,年龄 46 ~ 73(58.4±9.7)岁,采用“分站式”复合技术(Hybrid)进行心肌再血管化。结果 16 例患者手术均顺利完成,无围手术期死亡,PCI 时行冠状动脉造影提示冠状动脉吻合口通畅,随访 3 ~ 22(14.0±8.6)个月,临床症状缓解,恢复正常工作及生活。结论 “分站式”复合技术治疗冠状动脉多支血管病变近期效果满意,长期效果有待进一步随访。【关键词】 微创;冠状动脉旁路移植术;经皮冠状动脉介入治疗;复合技术 冠状动脉旁路移植术(CABG)及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的重要方法,近年来随着微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)研究的进一步深入,应用 MIDCAB 联合 PCI技术即复合技术(Hybrid)治疗冠状动脉多支血管病变逐渐进入人们的视野,国内外学者 [1-5] 也逐渐开展并取得良好的疗效。2013 年 1 月至 2014 年 11 月,我们施行“分站式”复合技术治疗冠状动脉多支血管病变 16 例,现总结其经验以提高临床效果。1 临床资料与方法1.1 一般资料 全组患者16例,男10例、女6例,年龄46~73(58.4±9.7)岁。不稳定性心绞痛 15 例,稳定性心绞痛 1 例;陈旧性心肌梗死 3 例,急性心肌梗死 2 例。合并高血压病 11 例,糖尿病 6 例,慢性阻塞性肺病 3例。术前左心室射血分数(LVEF)大于 50% 者 11 例,40% ~ 49% 4 例,30% ~ 39%1 例。冠状动脉造影结果提示前降支(LAD)+ 右冠状动脉(RCA)病变 5 例,前降支 + 回旋支(LCX)病变 7 例,前降支 + 回旋支 +右冠状动脉病变 4 例,需干预的冠状动脉病变狭窄均超过 75%。其中 2 例急性心肌梗死患者先行 PCI后行 MIDCAB 治疗,其余 14 例患者先行 MIDCAB后行 PCI 治疗。1.2 方法1.2.1 MIDCAB 手术方法 双腔气管内插管静脉吸入复合麻醉,取仰卧位,左胸垫高约 30°,经左胸骨旁第 4 肋间或第 5 肋间平行肋间切口(切口长 6 ~ 7 cm,女性取乳房下缘弧形切口)。置入左侧开胸取乳内动脉专用胸壁牵开器(菲林或圣骑士公司产品),单肺通气下依照先前报道的方法 [6] 切取左乳内动脉(LIMA),应用静脉注射肝素 1.0 ~ 1.5 mg/kg,维持凝血酶激活时间(ACT)300 s 左右。应用肋间牵开器撑开胸壁切口,切开并悬吊心包,探查 LAD,确定吻合口位置,裁剪 LIMA 至合适长度,用心脏稳定器稳定靶血管,狭窄 LAD 并放入冠状动脉分流栓(shunt),应用吹雾管吹入湿化二氧化碳气体确保吻合局部无血,用 7-0 或 8-0 Prolene 线连续缝合将LIMA 远端与冠状动脉切口吻合,吻合完最后一针后取出分流栓打结。检查吻合口无出血后用鱼精蛋白中和肝素,腋中线第 7 肋间放置胸腔引流管后关胸。术后早期引流量不多时应用肝素抗凝,脱呼吸机后口服阿司匹林 100 mg/d,次日加用氯吡格雷 75 mg/d抗血小板治疗。2 例先行 PCI 患者于 PCI 治疗后 3 ~ 4周行 MIDCAB。1.2.2 PCI 治疗方法 患者入导管室由心血管内科医生经桡动脉穿刺行 PCI。14 例先行 MIDCAB 患者于 CABG 术后 7 ~ 9 d 行 PCI,先行左乳内动脉造影检查确定吻合口通畅,于冠状动脉狭窄处置入药物涂层支架。术后应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗。2 结果 全组手术均顺利完成,术中血流动力学平稳。1 例患者术后在手术室清醒后拔除气管内插管,其余患者于术后 10 h 内均顺利拔除气管内插管,呼吸机使用时间(5.4±2.5)h,术后胸腔引流量(286±130)ml,全部患者均未输血。住 ICU 时间(16±3)h,术后普通病房住院时间(8.5±1.5)d,全组无围手术期死亡,无伤口感染、心肌梗死、出血等并发症。14 例先行MIDCAB 患者于 PCI 时行 LIMA 造影显示吻合口通畅,无狭窄。其余 2 例患者出院前行冠状动脉 CTA检查后证实冠状动脉吻合口及支架通畅,无明显狭窄。全组随访 3 ~ 22 个月,患者临床症状消失,生活质量提高。3 讨论 CABG 已在临床上得到广泛应用 [7],随着外科技术及 PCI 技术研究的深入,于 1996 年 Angelini 等 [1]率先报道 Hybrid 技术在治疗多支冠状动脉病变的临床应用,证实了此项技术的可行性及安全性,其后国外多位学者报道应用 Hybrid 技术的临床经验及随访结果 [2],2000 年我国学者胡盛寿等 [3] 首次报道了应用该项技术的初步经验。多年来有研究表明,药物涂层支架远期通畅率高于 CABG 的大隐静脉桥,而 LIMA 桥 10 年通畅率高达 95% 以上,明显优于药物涂层支架 [8-10]。随后国内多家中心相继报道该技术的临床应用 [4,5,11-12],均取得了良好的效果。 Hybrid 技术可分为一站式和分站式两种方式 [5,11],一站式为在 Hybrid 手术室一期完成 MIDCAB 及 PCI,分站式 MIDCAB 与 PCI 分两期完成,无需 Hybrid 手术室。无论哪种方式顺利完成 MIDCAB 是外科医师需掌握的关键性技术。近年来,微创日渐深入人心,同时医疗器械也不断创新,向微创领域发展及推广,国内外能熟练开展 OPCAB 的医生开始尝试在各种切口下进行 OPCAB [6,13,17]。万峰等 [13] 将微创冠状动脉旁路移植术切口分为 4 型。王东进等 [14]、王潇等 [15] 报道了I型切口即全身麻醉左前外侧切口(le anterior small thoracotomy,LAST)行 MIDCAB 的经验,王振国等将正中切口与 LAST 对比后认为左胸小切口组因手术切口小、时间短、恢复快,明显优于胸骨正中切口组 [17]。自 2012 年我们 [6] 应用 LAST 切口行 MIDCAB,术前冠状动脉造影时行 LIMA 造影确保其通畅并有足够的长度,以免术中 LIMA 无法使用,术中依据冠状动脉病变位置选取第 4 或第 5肋间进胸,我们发现应用普通肋间牵开器显露 LIMA较困难,但应用专用取乳内动脉牵开器(圣骑士或菲林公司产品)可很好显露 LIMA,直视下游离 LIMA可达第 1 肋间并切断第 1 肋间动脉而避免窃血的发生,虽然操作与正中开胸方式略有不同,对于有经验的外科医生游离 LIMA 并不困难。本组 16 例患者均成功获取 LIMA,未发生血管损伤。近期左乳内动脉造影或 CTA 检查均显示 LIMA 通畅,由于随访时间较短,远期结果尚需进一步观察。有报道应用电视胸腔镜辅助下及全机器人获取 LIMA 的优势 [11,16,18],我们认为直视下游离 LIMA 可以避免胸腔镜辅助下及全机器人手术学习曲线长及需投入昂贵的胸腔镜器械或机器人设备等弊端而更易掌握及推广。 由于分站式 Hybrid 技术在“第一站”治疗中未能完全再血管化,故抗凝及抗血小板治疗显得尤为重要,目前尚无指南可循 [5],我们在先行 MIDCAB 的患者术后出血小于 30 ml/h,连续 3 h 后即应用肝素抗凝,脱离呼吸机后口服阿斯匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗,PCI 前顿服氯吡格雷 300 mg,PCI 后继续应用双联抗血小板治疗。2 例先行 PCI 患者均为急性心肌梗死但冠状动脉造影时发现非前降支梗塞,但前降支严重病变无法置入支架,决定先开通“罪犯”血管后行 MIDCAB,PCI 后持续双联抗血小板治疗 2 ~ 3 周,于计划 MIDCAB 前停用氯吡格雷后改用低分子肝素抗凝 5 d 后行外科手术,全组患者近期均未出现出血及血栓形成等并发症。对于先行MIDCAB 还是先行 PCI 治疗各有优缺点,目前尚存争议 [3-4],我们也仅有 2 例患者先行 PCI,我们认为除非急性心肌梗死需急诊 PCI,先行 MIDCAB 在抗血小板及抗凝治疗方面有更多优势,无需担心停用氯吡格雷后冠状动脉支架急性血栓形成的风险。 建立 Hybrid 手术室需投入较大量资金及空间,而分站式复合技术由于 MIDCAB 与 PCI 分期进行,无需 Hybrid 手术室,对于目前无 Hybrid 手术室的单位治疗冠状动脉多支血管病变近期效果满意,由于临床病例还较少,随访时间较短,远期效果需更多病例及长期随访观察加以验证。参考文献1 Angelini GD, Wilde P, Salemo TA, et al. Integrated left smallthoracotomy and angioplasty for multivessel coronary arteryrevascularization. Lancet, 1996, 347: 757-758.2 Zenati M, Cohen HA, Holubkov R, et al. Preoperative risk modelsfor minimally invasive coronary bypass: a preliminary study. J orac Cardiovasc Surg, 1998, 116(4): 584-589.3 胡盛寿 , 高润霖 , 郑哲 , 等 . Hybrid 技术治疗多支病变冠状动脉粥样硬化性心脏病 . 中国胸心血管外科临床杂志 , 2000, 7(4):273-274.中国胸心血管外科临床杂志 2015年6月第22卷第6期 Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, June 2015, Vol. 22, No. 6 609 4 赵强 , 夏利民 , 陈安清 , 等 . 杂交技术在冠状动脉外科中的应用 .中国微创外科杂志 , 2006, 6: 421-423.5 凌云鹏 , 卢明喻 , 鲍黎明 , 等 . 分站式杂交手术治疗冠状动脉多支血管病变 . 中国循环杂志 , 2014, 29(2): 90-93.6 陈红卫 , 潘砚鹏 , 陈文宽 , 等 . 经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术 10 例 . 中国实用医药 , 2014, 9(24): 122-123.7 Khan MS, Islam MY, Ahmed MU, et al. On pump coronary arterybypass gra surgery versus o pump coronary artery bypass gra surgery: a review. Glob J Health Sci, 2014, 6(3): 186-193.8 Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial tocoronary conduits over 15 years. 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调查引发冠心病的因素有200多种,主要与下列因素关系密切。 1,年龄:本病多见于40岁以上的中、老年人,40岁以后进展较快。 2、性别:本病男性多见,男女比例为2:1,女性患病在绝经期后,此时体内雌激素减少,血中高密度脂蛋白(HDL)亦减少。 3、职业:人事体力活动少,脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作者较易患病。 4、饮食:常进食较高热量的饮食,如较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐者易患本病。 5、血压:血压增高与本病密切相关。冠状动脉粥样硬化约病人60—70%者有高血压.且高血压病人患本病者较血压正常者高4倍.收缩压和舒张压增高同样重要。 6、血脂:由于脂肪摄食过多或代谢失常而致血脂异常,如总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白(1-DL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高,高密度脂蛋白(HDL)尤其是它的亚组分Ⅱ(HDLⅡ)减低,均易患本病,载脂蛋白A(apoA)降低和载脂蛋白B(apoB)增高也与本病有关。 7、吸烟:吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率及病死率增高2—6倍,且与每日吸烟支数成正比。 8、过量饮酒:长期过度摄入酒精可增高心率及血压、引起心律失常或心肌损害,另外酒精内含有较高的热量,能导致肥胖。 9、遗传:常染色体显性遗传所致的家族性高血脂血症是这些家庭成员易患本病的因素。 10、肥胖:超标准体重的肥胖者(超重1096者为轻度、20%者为中度、30%者为重度)易患奉病,体重增加迅速者尤易患本病。 11、糖尿病:糖尿病病人较无糖尿病者的发病率高2倍。 12、其他因素:微量元素如铬、锰、钟、钒、硒的摄入量减少,铝、镉、钴的摄入量增加;A型性格者(性情急躁、进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、强制自己为成就而奋斗者);存在缺氧、维生素C缺乏、动脉壁内的酶的活性降低等能增加血管通透性的因素均易患本病。过量饮用咖啡也能增高胆固醇,避孕药物可促时血液凝固而导致心脏病的发生: 以上因素中以高血压、高血脂、糖尿病、肥胖体质、吸烟、过量饮酒为易患因素。